Las dudas más frecuentes sobre la cirugía bariátrica

Cada vez más personas acuden al quirófano para revertir su obesidad severa. En esta nota, la respuesta a los principales interrogantes que surgen en la consulta clínica.

La cirugía bariátrica crece a pasos agigantados, como resultado del fuerte y sostenido incremento de casos de obesidad severa tanto en nuestro país como en el mundo.

Estos índices, cada vez más elevados, generan gran preocupación a nivel público y privado y significan un compromiso cada vez mayor para los especialistas en la materia en cuanto a la búsqueda de métodos y técnicas cada vez más efectivas y menos complejas para el control de esta enfermedad.

El doctor Federico Moser (MP 25.537/0 – ME 11.738), titular del equipo de cirugía de la obesidad severa y director del Centro de Entrenamiento en Laparoscopía de la Universidad Católica de Córdoba destacó que “la obesidad es una de las principales causas de muerte a nivel global, por las enfermedades asociadas que ésta acarrea (diabetes, afecciones coronarias, etc)”. En ese marco, cada vez son más las personas que consultan en busca de ayuda profesional, al haber fracasado ya en todos los intentos de descenso de peso, y ante la necesidad de revertir en forma urgente su cuadro.

“Si bien las técnicas evolucionaron notoriamente en los últimos años, logrando procedimientos mucho menos cruentos que los que se utilizaban años atrás, y con una rápida recuperación –incluso mejor que el de muchas otras cirugías-, la intervención bariátrica genera ciertas dudas comunes que a diario nos transmiten nuestros pacientes, las cuales compartimos a continuación”, destacó el especialista, quien respondió los interrogantes más frecuentes que presentan quienes consultan por la intervención.

¿Quiénes son candidatos para operarse?

Existen criterios clásicos en este sentido, que son un tanto antiguos porque datan del año 1991. Éstos consideran candidatos a aquellos pacientes que tienen lo que se denomina obesidad mórbida, esto es un índice de Masa Corporal (IMC) superior a 40. El  IMC es una forma que tenemos de establecer cuál es la situación de peso del paciente. Este es igual a su peso dividido la talla al cuadrado.

Pero existe además un segundo grupo de candidatos a la cirugía bariátrica, que son aquellos pacientes con un IMC de entre 35 y 40 (obesidad severa) cuyo sobrepeso está asociado a una enfermedad importante que potencia los riesgos, por ejemplo diabetes, afecciones coronarias y otras.

Cabe destacar, sin embargo, que estos criterios cambiaron marcadamente con el paso del tiempo, al ritmo de los avances en la investigación, y al conocer cada vez más implicancias de la obesidad en términos de riesgos a futuro para la expectativa de vida. Las técnicas actuales son mucho menos invasivas, con recuperación precoz, con internación promedio de 48 horas, con pequeñas incisiones, y con procedimientos de alrededor de una hora de duración. Esto ha llevado a que cada vez se operen más pacientes con grados de obesidad menos extrema que años atrás.

¿Hay algún otro requisito además del Índice de Masa Corporal (IMC)?

En realidad, por un lado lo que se valora es el peso del paciente y la magnitud de la enfermedad y, por otro lado, que la obesidad no sea de reciente comienzo. Es importante determinar que la enfermedad ya tenga su tiempo de evolución. También es recomendable que el paciente tenga un parámetro de edad habitual -entre los 18 y los 65 años-. Si bien la cirugía puede realizarse fuera de este rango de edad, cuando no se está comprendido dentro de estos parámetros hay que analizar el caso en profundidad.

¿En qué casos no se puede realizar la cirugía bariátrica?

La cirugía no se debe realizar en aquellos pacientes que tienen, por ejemplo, trastornos primarios de la alimentación, como por ejemplo bulimia y anorexia. Esto no quiere decir que quien sufre esta enfermedad no podrá operarse nunca, pero deberá tener un tratamiento previo tal vez más complejo.

Tampoco se debe realizar la intervención cuando el paciente tiene alguna adicción (alcohol, droga). Al igual que el caso anterior, no es que nunca podrán operarse sino que necesitan haber tenido un tiempo de abstinencia más que prudencial y un control médico exhaustivo.

En tercer lugar, la cirugía tampoco es recomendada para quienes padecen trastornos psiquiátricos severos, tales como psicosis, trastorno bipolar, entre otros, que no hayan sido correctamente tratados.

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de cada método?

Las dos cirugías más realizadas actualmente en el mundo son el bypass gástrico y la gastrectomía en manga (manga gástrica).

Bypass gástrico: En cuanto a las ventajas de este procedimiento, una de las más destacables es la prueba del tiempo. Esta cirugía tiene ya muchísimos años, y es considerada todavía lo que en medicina llamamos el “Gold Standard”, es decir, la regla dorada contra la cual se comparan los otros procedimientos. El bypass gástrico es una cirugía de resultados demostrados y es la que más se realiza en el mundo. Tiene como ventaja también que para algún tipo de patología – como por ejemplo la enfermedad por reflujo gastreoesofágico (pacientes que sufren mucho de acidez) la cirugía es como un tratamiento extra que produce un muy buen efecto. También es muy positiva para aquellos pacientes que, además de su obesidad, tienen los lípidos en sangre muy elevados. Como desventaja,  fundamentalmente esta cirugía crea una nueva condición en el organismo, que es la mala absorción. Esa mala absorción es potencialmente productora de determinados déficits de microorganismos y nutrientes, lo que obliga a un seguimiento muy cercano y a un soporte extra de nutrientes a través de complejos vitamínicos orales o intramusculares, de por vida. La otra desventaja es que frente a la obesidad, que es una enfermedad con tendencia de recaída, hay un porcentaje de pacientes que después de la cirugía al cabo de los años reganan un poco de peso, y luego del bypass hay muy pocas técnicas quirúrgicas para ofrecer con el propósito de perder peso nuevamente.

Gastrectomía en manga: Este procedimiento tiene importantes ventajas, ya que pese a ser menos invasivo ofrece resultados bastante equiparables a los del bypass gástrico en cuanto a pérdida de peso y resolución de enfermedades. Su gran ventaja es que en el hipotético caso de que al cabo de un tiempo el paciente reganara peso, todavía queda toda la opción médica de realizar un bypass gástrico. Otra gran ventaja es que la gastrectomía en manga no altera el tránsito digestivo y, por ende, no requiere de suplementos vitamínicos de por vida, porque no altera la absorción de nutrientes. Los resultados de esta técnica no son exactamente los mismos, pero estadísticamente son muy equiparables en cuanto a descenso de peso y resolución de las enfermedades asociadas a la obesidad. Este método no tiene grandes desventajas desde el punto de vista médico; tal vez la única es que se trata de una técnica bastante nueva, con menos de una década.

¿Cuáles son los principales riesgos de la  cirugía bariátrica?

Cuando hablamos de riesgos, debemos dividirlos a estos en dos categorías. Por un lado están los riesgos propios de una intervención quirúrgica realizada bajo anestesia general, que se basan fundamentalmente en el sustrato de quien vamos a operar: un paciente obeso y enfermo. Éste paciente es considerado de riesgo para cualquier procedimiento quirúrgico, si no se toman los recaudos necesarios. Sin embargo, al tratarse la cirugía bariátrica de un procedimiento programado, el paciente llega al quirófano muy preparado, y con un tratamiento previo que minimiza los riegos.

Hay una segunda categoría de riesgos, que tienen que ver con este tipo de cirugía en sí (bariátrica), pero éstos son de los más bajos dentro del área de las “cirugías mayores digestivas”. Como ésta es una cirugía que se realiza mucho en la actualidad, los especialistas han adquirido una gran experiencia, y eso disminuye las complicaciones. Los riegos posibles se asocian a la filtración, a la pérdida de material  de líquido intestinal o gástrico, fruto de una filtración (una “pinchadura”). Lo importante a destacar es que las posibilidades de fallecimiento como consecuencia de la cirugía bariátrica son del 0,1 al 0,5 %, en manos expertas y centros de alta complejidad, un porcentaje bajo frente a otros procedimientos complejos.

También es de destacar que si uno compara los riegos de mortalidad por la cirugía frente a los riesgos de mortalidad por la prevalencia de la obesidad – en estudios poblacionales bien diseñados-, mueren más pacientes a causa de la obesidad y las enfermedades vinculadas, que por la cirugía.

Sin duda la tasa de complicaciones de la cirugía bariátrica de hace 20 años, con técnica tradicional (cirugía a cielo abierto), no es la misma que la de hoy, basada en el conocimiento de nuevas técnicas menos invasivas, incisiones pequeñas, menos infecciones en herida, menos hernias, tiempos de cirugía cortos, con movilización precoz. La técnica laparoscópica requiere de 4 o 5 incisiones de no más de un centímetro.

¿Qué porcentaje de éxito tiene la cirugía?

Cuando hablamos de éxito de la cirugía bariátrica, debemos dividir a éste en dos grandes puntos: la pérdida de peso y la reversión de enfermedades asociadas que tiene el paciente (comorbilidades).

Con respecto a la pérdida de peso, la forma en la que lo evaluamos es en base al exceso de peso que tiene el paciente, y cuánto de ese exceso pierde tras la cirugía. En primer lugar determinamos cuál sería el peso ideal del paciente, y a partir de ese dato medimos cuál es el grado de sobrepeso. El 50% de reducción de ese exceso de peso, como mínimo, es el punto de corte para decir que la cirugía dio resultados. A partir de ese piso se pueden obtener resultados buenos, muy buenos y excelentes. Estadísticamente, el paciente promedio baja entre el 50 y el 90% de exceso de peso, y eso lo logra entre un 70% y un 80% de los pacientes operados. O sea que hasta un 80% de los pacientes logra bajar por lo menos un 50% del exceso de peso.

El otro elemento que podemos medir es de qué manera la cirugía redujo no sólo el sobrepeso sino también la incidencia de enfermedades asociadas a la obesidad.

¿Qué enfermedades asociadas se pueden resolver?

Dentro de lo que son las enfermedades asociadas a la obesidad, hay dos o tres que son las potencialmente más graves, y en las que más impacto tiene el descenso de peso.

En primer lugar está la diabetes, que tiene una tasa de remisión global tras la cirugía (es decir que el paciente no requiera más medicación y tenga su nivel de glucosa normal) cercana al 80%.

Otra enfermedad compleja que puede solucionarse es el síndrome de apnea obstructiva del sueño, que es un trastorno respiratorio que también tiene una tasa de mejoría o de curación muy alta.

La tercera enfermedad también muy seria, y que implica un riesgo cardiovascular importante, es la hipertensión arterial. En un porcentaje claramente menor que en el caso de la diabetes, pero que en más del 50% de los casos operados, ésta afección mejora o desaparece.

Prácticamente no hay órgano del cuerpo que se salve de la obesidad. Hay otras enfermedades también que la acompañan y que si bien no tienen impacto a nivel mortalidad, sí afectan marcadamente en la calidad de vida de la persona. Éstas son, por ejemplo, las cuestiones osteoarticulares: pacientes que tienen estructura ósea para soportar un peso, que es la mitad del que están llevando adelante, y que al sacarles el sobrepeso mejoran su grado de movilidad, por ejemplo.

¿Es cierto que no se puede comer nada sólido después de la cirugía, o esto es un mito?

Es un mito pensar que tras la cirugía el paciente se deberá alimentar de por vida con alimentos  líquidos. El objetivo de una cirugía bariátrica que dé los resultados que uno espera, es que el paciente cambie hábitos en cuanto a su forma de comer, frecuencia y la calidad de los alimentos; pero que pueda comer absolutamente todo en cuanto a la consistencia. También es importante que esté incorporado en la mesa habitual y que no sufra ningún impedimento social. Sí se puede dar que, en el contexto de una complicación (cuando la cirugía queda demasiado “ajustada” o cuando el paciente no se adapta bien a la misma), necesite apelar a alimentos líquidos ante la dificultad de lograr una masticación adecuada.

En cualquier cirugía bariátrica, independientemente de la técnica que se utilice, durante el proceso de descenso de peso significativo está recomendada la suplementación vitamínica para evitar los déficits en ese momento. Luego, como el peso se equilibra, en el caso de lagastrectomía en manga se hace necesario únicamente durante el descenso. En el caso del bypass gástrico los suplementos sí están indicados de por vida porque por más que el paciente tenga una dieta equilibrada, como hay un salteo del tracto digestivo hay sustancias que no se van a absorber.

¿Cuánto tiempo tarda el paciente en volver a tener una vida normal?

Debemos diferenciar lo que es la reincorporación a la vida cotidiana de lo que es volver a tener una vida plena y saludable. En cuanto a la reincorporación laboral, por ejemplo, ésta dependerá de qué tipo de actividad desarrolle el paciente. Como parámetros podemos decir quelos primeros dos a tres días deben ser de reposo. Al séptimo día, el paciente ya puede conducir vehículos y al cabo del mes ya tiene el alta para actividad física moderada. A los dos meses ya tiene libertad para todo tipo de actividad física, siempre y cuando su condición de obesidad lo permita.

Cabe destacar, sin embargo, que la condición de alta médica es un poco engañosa cuando nos referimos a cirugía bariátrica, porque por definición en toda enfermedad crónica y recurrente el paciente nunca es dado de alta, ya que tiene que luchar de por vida contra esta enfermedad que es la obesidad. Entonces, el paciente debería seguir siempre en contacto con el equipo, como cualquier paciente que tiene un control crónico de su enfermedad.

¿Puede la mujer quedar embarazada después de una cirugía bariátrica?

Sí, es posible. Lo que hay que preguntarse es cuándo es el momento indicado. Lo que recomendamos a las pacientes es que eviten el embarazo los primeros dos años luego de la cirugía.

Luego de la cirugía bariátrica no sólo se puede quedar embarazada sino que incluso aumentan claramente las chances de lograrlo porque, entre cosas, la obesidad se asocia a la infertilidad y a lo que se denomina como embarazo de alto riesgo, condición que mejora luego de la cirugía. Entonces, cuando la paciente baje de peso va aumentar su fertilidad y sus posibilidades de quedar embarazada.